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SICURAmente, recensione del libro "Dietro l’errore umano" di D.D. Woods, S. Dekker, R. Cook, L. Johannesen e N. Sarter

Pubblichiamo la recensione di Michele Montresor, tecnico della prevenzione dell'ATS Val Padana, del libro di David D. Woods, Sidney Dekker, Richard Cook, Leila Johannesen e Nadine Sarter "Dietro l’errore umano".

Dossier Ambiente n. 123
Dietro l’errore umano
D.D. Woods, S. Dekker, R. Cook, L. Johannesen, N. Sarter

L'errore umano viene frequentemente citato come la causa principale degli incidenti.
Su questa base si è diffusa l'idea che l'errore umano sia il principale problema da risolvere e che le soluzioni consistano nella sostituzione dei responsabili o nel cambiamento del loro ruolo all'interno dell'organizzazione. I tentativi di sostituire il "fattore umano" con l'automazione o di governare i comportamenti individuali attraverso il monitoraggio serrato e l'adozione di regole molto rigide si sono mostrati insoddisfacenti.
L’etichetta di “errore umano” produce pregiudizi e ostacola la rilevazione dei fattori sistemici che determinano il malfunzionamento dei processi
Questo libro ha l’obiettivo di orientare l’attenzione a ciò che sta “dietro” l’etichetta di “errore umano”.
La prima parte presenta i principali risultati ottenuti dalle ricerche sul risk manegement. La seconda parte approfondisce il recente cambiamento di prospettiva sull’analisi degli incidenti mostrando come sono cambiate le valutazioni sulle cause degli incidenti.
La terza parte analizza il ruolo dei fattori cognitivi nella realizzazione delle operazioni di front-line. La quarta parte approfondisce il concetto di “uso improprio della tecnologia”, evidenziando come esso possa generare la manifestazione di nuovi rischi e azioni erronee. La quinta ed ultima parte si sofferma sul pregiudizio erroneo “del senno del poi” che condiziona l’atteggiamento delle persone nell’attribuzione delle responsabilità di un evento avverso.
Chi pensa che i problemi di sicurezza siano dovuti all’errore umano dovrebbe tenete presente che tale “etichetta” non rappresenta una spiegazione esaustiva e non consente di rilevare le contromisure più adatte per aumentare l’affidabilità del sistema. Il vero potenziale per il raggiungimento di cambiamenti orientati al miglioramento della sicurezza, in realtà, risiede nell’analisi di ciò che sta “dietro” l’etichetta di “errore umano”.